La unidad de Neurofisiología Clínica está especializada en el estudio y diagnóstico de enfermedades neurológicas. Mediante la realización de una correcta historia clínica médica y la utilización de tecnología médica especializada, se realizan pruebas de diferente índole que ayudan al diagnóstico y orientación terapéutica de un variado y amplio número de patologías.
Neurofisiología Clínica
NEUROFISIOLOGíA CLÍNICA
DEDICADA AL ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO.
SE REALIZAN LAS SIGUIENTES EXPLORACIONES NEUROFISIOLÓGICAS:
El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica cerebral a través de electrodos situados en la superficie del cuero cabelludo.
Valora el funcionamiento del sistema nervioso central, ya que registra la actividad eléctrica de las neuronas cerebrales en condiciones basales de reposo, en vigilia o en sueño, y durante los métodos de activación cerebral como la hiperpnea, estimulación luminosa intermitente, etc.).
APLICACIONES CLÍNICAS
El EEG es de utilidad en lesiones focales (tumores, hemorragias, traumatismos, encefalitis, etc.), lesiones difusas (infecciosas, metabólicas, tóxicas, etc.), en pacientes que presenten deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma), epilepsia, pérdida de memoria, demencia, TDAH, cefalea, trastornos del sueño, trastornos del movimiento (tics, mioclonías), síncopes, procesos psiquiátricos y endocrinos. En niños además permite valorar la maduración y el crecimiento cerebral.
En pacientes con otros síntomas, el EEG pueden ayudar a conocer mejor la enfermedad, el daño que está produciendo y si existen más riesgos, siendo una prueba complementaria a los métodos diagnósticos de imagen cerebral de gran importancia. Entre ellos van a estar, por ejemplo, la cefalea, ansiedad, depresión, inestabilidad, vértigo, que pueden ser manifestaciones de enfermedades de buen pronóstico o de lesiones más graves.
TIPOS DE EEG
Electroencefalograma de vigilia
El EEG de vigilia es el que normalmente se solicita y en él no se necesita ninguna preparación especial. Es necesario conseguir un estado de relajación, en un ambiente sin ruidos ni estímulos externos. Sirve para valorar tanto trastornos del ritmo de fondo como actividades de carácter irritativo o sufrimiento que orienten hacia patologías de índole neurológica versus psiquiátricas o de otro origen.
Electroencefalograma con privación de sueño
El EEG con privación de sueño consiste en realizar el examen con el paciente privado de sueño de forma natural la noche anterior. Se recomienda al paciente que permanezca despierto durante toda la noche anterior al día de la prueba, aunque también puede permitirse que el paciente duerma un período corto de sueño (2-3 horas). Su indicación principal es en aquellas epilepsias cuya actividad epileptiforme es facilitada con la privación de sueño. La duración de este examen es de mínimo 45 minutos y tiene como objetivo registrar tanto vigilia como sueño.
Electroencefalograma durante el sueño
El EEG de sueño diurno (siesta) es importante para el diagnostico complementario del paciente con sospecha de epilepsia. Durante 3-4 horas se realiza un registro sistematizado de la actividad eléctrica cerebral en vigilia y sueño natural con el fin de detectar posibles anomalías.
El Electroencefalograma cuantificado (QEEG), también llamado Cartografía Cerebral, constituye una de las formas más sencillas de representar topográficamente la actividad cerebral registrada mediante el EEG. El EEG cuantificado aporta una representación gráfica de los valores obtenidos en el EEG convencional que nos permite una estimación precisa, cuantitativa y reproducible de las características de éste. Se realiza de modo similar al EEG y tras procesar la señal con diferentes métodos matemáticos obtenemos parámetros como la potencia absoluta, potencia relativa, frecuencia media y coherencia, todo representado tanto con valores numéricos como en una imagen visual representativa.
Se trata de una técnica de neuroimagen funcional que aporta información en tiempo real (resolución de milisegundos), dinámica y objetiva. Puede poner de manifiesto cambios funcionales sobre el patrón EEG normal y valorar la evolución de los mismos a lo largo del tiempo, lo que es de gran interés, en el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y control de la efectividad de las intervenciones terapéuticas de diferentes enfermedades.
APLICACIONES CLÍNICAS
El EEG cuantificado valora el estado funcional de la actividad cerebral en gran número de trastornos, tanto en la infancia como en la edad adulta. Permite estudiar los cambios de la actividad cerebral en diferentes situaciones psicofísicas o ante distintos estímulos y tareas cognitivas, conocer los estados funcionales del sueño y evaluar los efectos de los fármacos sobre el SNC.
En el TDAH ayuda a comprender y completar información del funcionamiento cerebral facilitando su diagnóstico, además de proporcionar una mayor comprensión sobre su fisiopatología. Más del 80% de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH presentan alteraciones en el EEG cuantificado. Las alteraciones más frecuentes en niños y jóvenes afectados con TDAH son el enlentecimiento de la actividad cerebral en áreas frontales que son las encargadas del control de las funciones cognitivas necesarias para mantener la atención y una correcta planificación motora, que son justamente las dificultades que se observan en niños con TDAH. En julio de 2013, la FDA estadounidense aprobó el primer sistema para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes de 6-17 años. Dicho dispositivo, denominado NEBA (sistema de ayuda para la evaluación neuropsiquiátrica basado en el electroencefalograma), se presenta como una herramienta útil que complementa la valoración clínica del TDAH, específicamente a través de la medición de los cocientes theta/beta en el electroencefalograma cuantificado.
El EGG cuantificado es una herramienta imprescindible para la valoración neuromadurativa. Cuando un niño muestra un retraso en la adquisición de sus habilidades, o una incapacidad o variación importante de las mismas, aparecen las dificultades. Esto supone que también habrá alteraciones en la maduración de su cerebro. La correlación entre la edad cronológica y los parámetros bioeléctricos es un índice del proceso madurativo. La Cartografía cerebral junto con el EEG, permite valorar el grado de maduración cerebral del niño según su edad, conocer su estado funcional y disponer de datos cuantificados comparables que nos permiten valorar su evolución, lo que es de gran relevancia en los trastornos del neurodesarrollo.
Otras áreas de utilidad son el estudio del deterioro cognitivo asociado a la edad y la demencia. La Cartografía cerebral junto con los potenciales evocados cognitivos ayuda al diagnóstico diferencial entre la demencia degenerativa y la depresión. Al aportar datos objetivos de la actividad cerebral nos permite valorar la evolución de los pacientes con demencia, y valorar el efecto del tratamiento farmacológico y neurorehabilitador.
En pacientes con epilepsia, trastornos del aprendizaje, accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, insomnio, estrés, migraña, entre otros, ayuda a valorar el estado de la función cerebral, así como a realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías.
Los Potenciales Evocados Cognitivos (PEC) constituyen uno de los principales métodos para estudiar de forma dinámica el procesamiento cognitivo de la información. Son indicadores neurofisiológicos de los procesos cognitivos y/o perceptivos, ya que reflejan la recepción y el procesamiento tanto de la información sensorial como de procesos cognitivos superiores que implican la atención selectiva, memoria de actualización, compresión semántica, fonológica y sintáctica, y otros tipos de actividad cognitiva, aportando información que no está disponible a partir de estudios conductuales.
Aspectos, entre otros, como la latencia del proceso cognitivo, su presencia o ausencia, o su relación con otros procesos pueden determinarse a través de la información que obtengamos mediante este técnica de registro.
Los potenciales evocados cognitivos son de gran utilidad en la valoración de la disfunción cognitiva, ya que nos proporciona información que nos ayuda al diagnóstico diferencial de distintos trastornos y a la planificación de las diferentes intervenciones en cada caso específico, así como el poder realizar controles de la efectividad de dichas intervenciones de forma objetiva y tantas veces como sea necesario.
TIPOS DE POTENCIALES COGNITIVOS
Potenciales evocados cognitivos de atención y memoria (P300)
El componente P300 de los PEC puede realizarse en modalidad auditiva o visual. Estudia la atención selectiva, la memoria a corto plazo, la capacidad de valoración, análisis y discriminación de estímulos diferentes, así como el tiempo de procesamiento de la información y de evaluación del estímulo. Es conveniente realizarlo en ambas modalidades sensoriales, ya que nos aportan en el mismo paciente información sobre la disfunción del procesamiento cognitivo auditivo y la disfunción del procesamiento visual, que nos permite establecer estrategias de intervención específicas para rehabilitar las funciones más afectadas y optimizar y potenciar las que se encuentran menos afectadas.
Potenciales cognitivos de lenguaje (N400, N450)
La onda N400 es un potencial evocado cognitivo que valora el procesamiento del lenguaje, en concreto el procesamiento semántico del lenguaje. Las aplicaciones del componente N400 van desde el estudio del desarrollo y adquisición normal del lenguaje y los cambios asociados a la edad, hasta el estudio de pacientes con distintos trastornos del desarrollo, neurológicos y psiquiátricos.
Potencial cognitivo de disparidad (MISMATCH NEGATIVITY)
La mismatch negativity (MMN) es un potencial evocado cognitivo que se obtiene cuando se presentan estímulos auditivos de baja probabilidad entremezclados de forma aleatoria en una serie de estímulos auditivos que aparecen de forma repetida y a los que el sujeto no debe de atender. Es una respuesta independiente de la atención del sujeto, por lo que es de especial interés en el estudio de pacientes poco colaboradores, niños menores de 4 años, ancianos, pacientes en estado de coma, etc. Las principales funciones cognitivas que estudia son la atención involuntaria, la percepción auditiva, la discriminación automática de estímulos novedosos, la memoria sensorial auditiva (valoración fisiológica de las funciones mnésicas) y el estudio de la representación central del sonido, funciones que se hallan alteradas en un amplio espectro de patologías neuropsiquiátricas.
Es la respuesta eléctrica de la vía auditiva (nervio acústico, troncoencéfalo, unión bulboprotuberancial, protuberancia y parte inferior del mesencéfalo) registrada mediante electrodos situados en el cuero cabelludo cuando se aplica un estímulo auditivo en los oídos a través de unos auriculares.
El PEATC se realiza a recién nacidos, niños y adultos, siendo especialmente útil en niños pequeños en los que no es posible realizar una audiometría.
APLICACIONES CLÍNICAS
Los PEATC se practican en trastornos electrofisiológicos de las vías auditivas (hipoacusia de transmisión, coclear y retrococlear). Son útiles en el estudio de síntomas vestibulares (vértigo, inestabilidad y acúfenos), enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple, neurinoma del acústico, detección de tumores de fosa posterior, trastornos de la adquisición del lenguaje, trastornos del desarrollo psicomotor, traumatismo craneoencefálico y coma entre otros.
Es la respuesta eléctrica de la corteza cerebral occipital provocada por la estimulación luminosa. Se registra mediante electrodos situados en el cuero cabelludo cuando se aplica un estímulo visual, mediante una pantalla que muestra una configuración en forma de damero o tablero de ajedrez (estímulo pattern) que el paciente tiene que mirar fijamente durante unos minutos, por lo que precisa la colaboración del paciente.
En pacientes no colaboradores o que no consiguen ver la pantalla con el damero, se utilizan otros estímulos como destellos luminosos (flash). Las respuestas evocadas visuales obtenidas con flash presentan gran variabilidad inter-individual, por lo que únicamente sirven para determinar si llega el estímulo luminoso a la corteza cerebral, y para comparar la respuesta de ambos ojos, en busca de asimetrías.
APLICACIONES CLÍNICAS
Los PEV examinan la integridad y funcionalidad de la vía visual, así como sus alteraciones.
Están indicados en enfermedades del nervio óptico como la neuropatía óptica secundaria a enfermedad desmielinizante como la esclerosis múltiple, neuritis óptica isquémica, neuropatía óptica tóxica (alcohol, tabaco, cisplatino..), papiledema, tumores que comprimen el nervio óptico, ambliopía, diagnóstico precoz del glaucoma, maculopatías, etc.. También evalúan la función visual en personas que no colaboran (niños pequeños, parálisis cerebral, pacientes en coma).
Es la respuesta eléctrica registrada mediante electrodos situados en el cuero cabelludo o sobre la piel cuando se aplica un estímulo eléctrico transcutáneo de muy corta duración sobre la piel encima de un nervio periférico de la extremidad superior (generalmente en el nervio mediano) y/o de la extremidad inferior (generalmente en el nervio tibial).
Se trata de una prueba con la que estudiamos la transmisión del estímulo nervioso a lo largo del sistema nervioso central. Los impulsos eléctricos pueden ser detectados mediante electrodos colocados sobre las trayectorias de los nervios periféricos hasta su llegada al cerebro. Los intervalos de tiempo a su paso por cada uno de ellos, al compararse con un patrón de normalidad, define con precisión el nivel lesional.
APLICACIONES CLÍNICAS
Los PESS son útiles para el estudio de lesiones de la vía somatosensorial a nivel periférico (plexopatías, radiculopatías) y a nivel central (esclerosis múltiple, ataxias hereditarias, paraplejias espásticas, adrenoleucodistrofia, lesiones de los cordones posteriores, mielopatía cervical y lesiones del tronco cerebral entre otros). Está indicada por ejemplo ante sensaciones de acorchamiento de extremidades, sensación de pérdida de fuerza, pérdida de sensibilidad vibratoria o postural o sintomatología tras un traumatismo craneoencefálico o de columna.
Los potenciales evocados motores (PEM) resultan de la estimulación del área motora cerebral y son el resultado de la activación de un cierto número de unidades motoras.
Los PEM proporcionan una medida fiable de la existencia o no de disfunción en la vía motora. La detección de lesiones no evidentes en la clínica constituye un apoyo importante para el diagnóstico de enfermedades que afectan a la vía motora. Además, según el tipo de alteración detectada, los PE permiten sugerir las características de la lesión subyacente. Así, en las lesiones desmielinizantes se acostumbra a observar alargamiento del tiempo de conducción, mientras que en la pérdida axonal se suele observar disminución de amplitud o ausencia de respuesta.
La utilidad principal del estudio de los PE es definir si existe o no afectación de las vías motoras en presencia de síntomas poco claros. Además, aportan datos complementarios sobre la fisiopatología de la lesión subyacente al síntoma clínico que presenta el paciente.
El término EMG se utiliza de manera genérica para hacer referencia al conjunto de pruebas neurofisiológicas dirigidas al estudio del sistema nervioso periférico (nervio y músculo), a detectar sus lesiones y a determinar su grado de afectación y su evolución. En realidad, el estudio del sistema neuromuscular utiliza diversas técnicas que permiten estudiar el músculo (electromiografía propiamente dicha) y los nervios (electroneurografía). Estos estudios son la prolongación del estudio clínico neurológico. La exploración se diseña en cada caso en función de la historia clínica y de la exploración neurológica, y puede modificarse según los datos que se vayan obteniendo.
Mediante la EMG se registra y se mide la actividad eléctrica generada por el propio músculo en reposo (actividad de inserción y actividad espontánea) y durante la contracción muscular (registro de los potenciales de unidades motoras). Si el nervio y/o el músculo están afectados, su funcionamiento se alterará y variarán de este modo las características de los impulsos eléctricos que estos transmiten. Además, las variaciones en los impulsos eléctricos serán distintas en función del tipo y del grado de afectación. El ENG (neurografía motora o sensitiva) es el estudio de la conducción de las fibras motoras y sensitivas mediante la provocación y registro de estímulos eléctricos. Se trata de estímulos eléctricos de baja intensidad. Tanto la estimulación como el registro de la respuesta se realizan, siempre que sea posible, mediante electrodos de superficie.
TÉCNICAS DE ELECTROMIOGRAFIA
- Electromiografía convencional.
- Electromiografía cuantificada.
- Electroneurografía motora y sensitiva.
- Electromiografía de fibra simple: Jitter neuromuscular con estimulación.
- Estimulación Repetitiva.
- Densidad de fibras.
- Macro EMG.
- EMG en movimientos anormales, espasticidad, temblor.
- EMG laríngeo (estudio de afonía y disfonía)
- Estudio de nervio Facial.
- Blink Reflex (reflejo de parpadeo) : evaluación de nervio trigémino y del troncoencéfalo.
- Respuestas F
- Onda A
- Reflejo H.
- Control EMG en tratamiento con toxina botulínica.
- Estudio Neurofisiológico de Suelo Pélvico
- Potenciales Evocados Motores Corticales
APLICACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS
- Radiculopatía cervical y radiculopatía lumbar.
- Plexopatía cervical y plexopatía lumbar
- Polineuropatías: alcohol, diabetes, hereditarias, metabólicas, paraneoplásicas, tóxicas, fármacos.
- Mononeuropatías y síndromes de atrapamiento: síndrome del túnel del carpo, atrapamiento de nervio cubital en codo o canal de Guyón, síndrome del túnel del Tarso, neuroma de Morton, meralgia parestésica, etc.
- Mononeuropatía Múltiple
- Polirradiculoneuropatías.
- Mielopatía
- Neuropatía Motora Multifocal.
- Enfermedades de motoneurona.
- Miopatías
- Miotonía.
- Neuromiotonía.
- Distrofias
- Síndromes de hiperactividad muscular.
- Miastenia gravis y otros síndromes pre y postsinápticos
- Movimientos anormales, distonías, temblor
- Dolor neuropático
- Enfermedades del sistema nervioso autónomo
- Estudio de afonía y disfonía (músculos intrínsecos de laringe)
- Tratamiento con toxina botulínica
- Valorar vía motora cortico-espinal
- Valoración lesión nervio pudendo
- Estudio neurofisiológico de Suelo Pélvico
El sueño se encuentra alterado en muchas de las enfermedades neurológicas y no neurológicas. Muchas pacientes presentan síntomas relacionados con el sueño o los trastornos del sueño propiamente dichos que pueden asociarse a una patología de base. Los síntomas o signos principales que hacen sospechar patología del sueño, son episodios anormales durante el sueño, insomnio, hipersomnia o molestias diurnas y nocturnas en posible relación con un sueño no reparador.
Polisomnografia Nocturna (con parámetros respiratorios y neurológicos, titulación de CPAP)
Es una técnica neurofisiológica que consiste en el registro de distintas variables fisiológicas durante todo un período de sueño, habitualmente nocturno. Se colocan diversos electrodos para la monitorización de la actividad cerebral, electrocardiograma, flujo respiratorio, saturación de oxígeno y EMG, que nos facilitan las mediciones fisiológicas con las que se hace el diagnóstico. La prueba finaliza al despertarse por la mañana, siendo el paciente dado de alta y pudiendo realizar vida normal.
Polisomnografía Diurna
Su principal indicación es el diagnóstico de epilepsia o, en su caso, excluir el carácter comicial de determinadas parasomnias como los terrores nocturnos o los trastornos de conducta durante el sueño. Se diferencia de la PSG nocturna en que no se monitorizan variables cardiorrespiratorias y se amplía el número de electrodos colocados en la cabeza para un estudio más exhaustivo de la región cortical en la que se registran las actividades paroxísticas.
La duración del estudio es de 2-3 horas, tiempo suficiente, habitualmente, para obtener un ciclo completo de sueño (No REM-REM) y poder estudiar la incidencia de las alteraciones descritas en las distintas fases del sueño.
Test de Latencias Múltiples
El test de latencias múltiples está indicado en casos de somnolencia excesiva durante el día, en ausencia de estímulos que nos mantengan alerta.
Consiste en la realización de cinco registros de sueño, normalmente durante la mañana, después de un estudio polisomnográfico nocturno completo, que descarta otros procesos y corrobora al menos 6 horas de sueño nocturno en la noche previa. Cada uno de estos registros de sueño tienen una duración aproximada de 20-30 minutos y se practican con un intervalo de 2 horas. Se cuantifica el tiempo que tarda el paciente en dormirse y la presencia del sueño REM. Esto nos da una idea objetiva de la intensidad de la somnolencia diurna. Es muy útil para diagnosticar la narcolepsia.
Test de mantenimiento de la vigilia
La prueba de mantenimiento de la vigilia se utiliza principalmente para el estudio de la hipersomnia. Mide la capacidad para mantenerse despierto y está especialmente diseñado para evaluar la capacidad de mantener la alerta en determinadas situaciones de riesgo (trasportistas, conductores profesionales, controladores aéreos, etc.).
Se realizan 4 pruebas de 20 minutos de duración cada 2 horas y, en una situación propicia para el descanso, se invita al paciente a intentar mantenerse despierto el máximo tiempo posible.
Test de Inmovilización
Se utiliza en el diagnostico del Síndrome de Piernas Inquietas.
El test de inmovilización se utiliza para corroborar la sensación de inquietud en las piernas y cuantificar los movimientos periódicos de las extremidades en el síndrome de las piernas inquietas durante la vigilia.
Consiste en registrar los movimientos de miembros durante 1 hora, registrando EEG y EMG en los músculos más afectados, al menos dos tibiales anteriores. Hay dos formas de hacerlo, uno con sugerencia o con orden de no moverlas (TIS) y otro con inmovilización forzada (TIF).
Se calcula un índice TIS o TIF, útil no sólo como herramienta diagnóstica, sino de control del tratamiento. Puede utilizarse varias veces al día para medir las variaciones circadianas de la inquietud motora y no requiere un registro poligráfico de toda la noche.